טפסי בחירת פרטי ערכה

בחירת מעבד שתל שבלול

בחרו את דגם המעבד שלכם ומלאו את פרטי הערכה

NUCLEUS 8

פרטי ערכה — נוקליאוס 8

סוג הבקשה

שתל חדששדרוגהחלפה של מעבד הקול למעבד חדש (זכאות לפי סל הבריאות כל 6 שנים)

פרטים אישיים

שם פרטי (של המושתל/ת) *

שם משפחה (של המושתל/ת) *

טלפון *

טלפון נוסף

תאריך לידה

כתובת מייל לקבלת עותק (רשות)

שם איש קשר (במידה וממלא בן/בת משפחה)

מה הקשר המשפחתי

חד צידי או דו צידי?

חד צידי

דו צידי

מרכז השתלה וקופת חולים

מרכז השתלה *

קופת חולים *

צבעים

צבע מעבד וסוללה

צבע טבעת שדר וכבל

שפת מדריכים

ניתן לבחור שפה אחת בלבד

חוזק מגנט

i (מתאים לשתלים מדגם CI600 ו-CI1000)

סוללות נטענות

סה״כ 2 סוללות נטענות

סוללה ראשונה

סוללה שנייה

⚠️ חשוב לדעת! בבחירת סוללה קטנה זמן הסוללה יכול להיות קצר מאוד בהתאם למפה ולא ניתן להחלפה.

האם נחוצה ערכת ילדים (לילדים מתחת לגיל 5)

כן

לא

הטופס יישלח לצוות השירות שלנו.

קנזו 3

פרטי ערכה — קנזו 3

דגם מעבד

Kanso 3 CP1175 (Nexa)Kanso 3 CP1170 (non Nexa)

צבע מכשיר

i
(מתאים לשתלים מדגם CI600 ו-CI1000)

* אין 6i

הטופס יישלח לצוות השירות שלנו ונחזור אליכם בהקדם.